ملف خاص بطب أسنان الأطفال

السلام عليكم
طب الأسنــان .. وعلاقة بالاطفال ,,,

هذا البحث ليس بشامل تماماً فطب الاسـنــان ليس له نهايــة كل يوم جديد من العلم .. والتحدي لأكتشاف الجديد
في هذا المجال .. وللحصول على افضل النتائج
ولكن هنا احببت ان اطرح بعض المعلومات حتى نتعرف ولو بالقليل عن طب الأسنان للاطفال ..

فأسنان الاطفال تختلف كلياً عن الكبــار .. فأسنانهم اسنان لبنيــه .. تتغير مع الكبر كل الاسنان في فم الاطفال .. الى ان يصلوا تقريبا سن 13 او 14 ســنــة

فيحصلوا على الاسنان الدائـمـــه ...

وهذه بعض المعلومات التى اتمنا ان تحقق ولو بعض الفائـدة للجميــــع ....

الجزء الأول

نبـداء اول بطريقة سير البحث ..

* مقدمة

* تركيب اللب السني في الأسنان المؤقتة

* أمراض اللب السني

- التهاب اللب : - الأسباب

- تصنيف التهابات اللب

- التغيرات اللبية الإضافية

* التشخيص

- صفات وقصة الألم

- الفحص السريري

- الفحص الشعاعي

* أهمية المحافظة على الأسنان المؤقتة

* المعالجات اللبية

- العوامل المؤثرة في الحفاظ على الأسنان المؤقتة

- مضادات استطباب المعالجة اللبية

- معالجة حالات النخر العميق

- معالجة اللب غير المباشرة

- انكشاف اللب الحي

- التغطية المباشرة

- بتر اللب

- استئصال اللب السني

- الاستئصال الجزئي

- الاستئصال الكامل

- معالجة الأسنان المؤقتة العفنة

- استئصال اللب في الأسنان الدائمة الفتية

* خاتمة

....
...
..

نبداء بـسـم اللــه ...

...
..

مقدمة

على الرغم من التقدم الكبير في الوقاية من النخر السني وزيادة فهم أهمية المحافظة على الإسنان الطبيعي فإن العديد من الأسنان ما تزال تفقد مبكراً .

وهذا يمكن أن يؤدي إلى سوء إطباق ومشكلات وظيفية وتجميلية يمكن أن تكون دائمة .

من المواضيع الرئيسية للمعالجة اللبية هي الرغبة في الحفاظ على حيوية اللب حيثما كان ذلك مستطاع .

هذا وقد ينكشف اللب ويتعرض للمعالجة اللبية إما بسبب النخر أو بالإنكشاف أثناء التحضير أو حتى نتيجة للرض أو الكسر .

ومنذ عام 1756 سجلPtaff حالة وضع بها قطع ذهبية فوق انكشاف لبي في محاولة لشفائه , إلا أن ذلك يعتمد على قدرة اللب على الشفاء .

وما تزال الدراسات حول السيطرة على الانتان والالتهاب في اللب الحي والطرق المشخصة لامتداد تضرر اللب غير كافية بعد ، لذا يجب القيام بالمزيد من الدراسات حول هذا الموضوع ، ومن الجدير بالذكر أن جميع المعالجات السنية سواء الوقائية أو الترميمية يجب أن تسمى معالجات لبية ، لان هدف كل هذه الإجراءات هو المحافظة على سلامة اللب قدر الإمكان وعلى السن بوضع جيد في الحفرة الفموية .

*المعقد اللبي-العاجي: The pulp-dentin complex

إن لب الأسنان المؤقتة مشابهاً نسيجياً للب الأسنان الدائمة حيث

تحتل الخلايا المصورة للعاج Odontoblast محيط الفراغ اللبي وتمتد استطالاتها السيتوبلازمية داخل الأقنية العاجية وهذه الخلايا لديها اتصالات متعددة .

توجد طبقة خالية من الخلايا تحت طبقة الخلايا المصورة للعاج تحتوي على ضفيرة من الأعصاب غير المغمدة والشعريات الدموية ويحتوي

مركز اللب السني على خلايا كثيرة ، وأوعيه دموية أكبر وأعصاب أكبر محاطة جميعها بنسيج ضام رخو .

إن الخلايا المصورة للعاج ذات نوعية عالية ، وتستجيب لتشكيل العاج وهذه الخلايا تشكل الجزء الرئيسي من المعقد اللبي العاجي ، فعندما يتأذى هذا المركز بالأمراض أو التخريش أو الإجراءات العلاجية تستجيب في محاولة لتحديد اللب .

* أمراض اللب السني isease of the dental pulp

يمكن أن نصنف أمراض اللب السني بشكل بسيط إلى :

الأمراض الالتهابية والتغيرات اللبية الإضافية .

1 – التهاب اللب :

الالتهاب هو رد فعل الجسم تجاه الأذى الذي يلحق به وتعتبر الآلية المرضية الالتهابية معقدة ومع ذلك فإن المظاهر الالتهابية بسيطة وتشتمل على :

الاحمرار

الانتباج

الحرارة

الألم

اضطراب الوظيفة

* أسباب التهاب اللب :Etiology of pulpitis

1 – الأسباب الجرثومية :Bacterial pulpitis

يمكن للجراثيم أن تصل إلى اللب السني إما عبر الغزو المباشر للب وذلك عن طريق الأقنية العاجية في سياق النخر السني أو الكسور أو الصدوع ، أو عن طريق الانكشاف الميكانيكي للب السني وذلك بعد التحضير أو يمكن أن نضيف التآكل العنقي والسحل اللذان يمكن أن يؤديان إلى انكشاف الأقنية العاجية أو الغزو عبر الطريق الدموي ويحدث هذا الأمر في حالات التجرثم الدموي وفي الأمراض الانتانية كالحمى التيفية ، وهذا الأمر نادر الحدوث ، أو الغزو عبر الطريق اللمفي في حالات الانتانات اللثوية أو الأمراض النساعية أثناء عمليات التجريف العميق .

2 – الأسباب الميكانيكة :Mechanical pulpitis

يحدث الاحتقان اللبي عند تعرض السن لأية صدمة تبلغ من الشدة حداً معيناً ويزداد الاحتقان كلما زادت شدة الصدمة وترافقت مع أذية أخرى في وقت واحد ، كتعرض السن للارتجاج والانزياح ، وقد يؤدي الفصل السريع أثناء المعالجة التقويمية إلى الاحتقان اللبي .

كذلك يمكن أن يسبب الرض الاطباقي أذية لبية .

كما أن اللب السني يمكن أن يتضرر في سياق الأعمال العلاجية إذ قد يحدث انكشاف مفاجئ أثناء التحضير .

3 – الأسباب الحرارية :Thermal changes

تنتقل التغيرات الحرارية التي تحدث أثناء تحضير الحفر سواء كان القطع جافاً أو رطباً بتيار هوائي مائي أو هوائي فقط إلى النسيج اللبي .

وتزداد التأثيرات المؤذية للب إذا كانت سنابل القطع قديمة وحدث ضغط على نسيج السن أثناء القطع مما يؤدي إلى ارتفاع حرارة نسج السن وزيادة الارتجاج .

تسبب الحرارة المتولدة حروقاً في ألياف تومز وتنتقل هذه التأثيرات إلى الخلايا المولدة للعاج ، كذلك فإن وضع حشوة قريبة من اللب السني دون استخدام مواد مبطنة جيدة سيؤدي إلى انتقال المثيرات الحرارية إلى اللب وبالتالي إحداث الأذى فيه .

أيضاً كذلك الحرارة الناجمة عن تبلمر بعض المواد الترميمية أو الناتجة عن تصلب الاسمنتات يمكن أن تؤذي لب السن .

4 – التجفاف أو البلمهة ehydration

قد يؤدي التجفاف الزائد للعاج أثناء تحضير الحفر إلى إصابة لبية ولا سيما في الأسنان الدائمة الفتية حيث تكون الأقنية العاجية واسعة مع احتمال تعرض عدد كبير من ألياف تومز للانكشاف ، لذلك يجب عدم المبالغة في استعمال الهواء أثناء التجفيف الذي يؤدي إلى بلهمة أقنية تومز ، كذلك يجب تجنب استعمال المطهرات الكيميائية التي تسبب التجفاف وإثارة ألياف تومز .

5 – الاهتزاز :Vibration

يؤدي استخدام السنابل القديمة التي تحدث ضغطاً زائداً أثناء تحضير الحفر إلى رض

اللب .كما تسبب الأدوات الدوارة ذات السرعات البطيئة ارتجاجاً غير طبيعي وأذية

لبية، إن استخدام مدكات الأملغم في رص وتكثيف حشوات الأملغم يكون تأثيرها قليل،

لذلك على الممارس أن لا يهتم لهذا الأمر .

6 – التغيرات الكيميائية :Chemical changes

قد تحدث المواد السنية الترميمية أذى لنسج اللب بسبب تركيبها وبنيتها ، أو بسبب ارتفاع درجة حرارتها أثناء تماثرها أو احتوائها على الحمض مثلاُ .

هذا ويقي التبطن الجيد والمناسب من حدوث أذية لبية ، ويمكن استخدام طبقتين أو 3 طبقات من الطلاء ( الفرنيش ) بالإضافة إلى التبطين في الحفر المعدة لاستقبال ترميمات الأملغم كونها تزيد من فعالية العزل ، وتمنع تسرب الأصبغة عبر أقنية تومز ، وبالتالي تلون نسج السن باللون الرمادي .

كذلك قد تنفذ بعض الأدوية المستعملة كالكلوروفورم و تري كريزول فورمول من خلال الأقنية العاجية ، وتحدث التهاباً لبياً غير ردود .

7 – التغيرات الكهربائية :Electrical changes

ينشأ عن وجود معدنين مختلفين في الفم تيارات غلفانية تحدث أذية لبية وقد يؤدي الاستعمال الخاطئ لجهاز اختبار حيوية اللب الكهربائي إلى احتقان لبي .

8 – التسرب الحفافي:Marginal macrolage

من الأسباب الهامة لالتهاب اللب والتي تحظى باهتمام كبير اليوم حيث يتم دخول العضويات الدقيقة من المسافة ما بين جدران الحفرة والمادة المرممة ، لذلك يجب تأمين ختم حفائي جيد .

9 – اختلاف الضغط الجوي :

قد تحدث آلام سنية شديدة تستمر لساعات بسبب انخفاض الضغط الجوي للعاملين في الطائرات أو متسلقي المرتفعات الشاهقة ، وذلك في الأسنان غير السليمة والمرممة حديثاً بحشوات عميقة .

نهايــة الجزء الاول ..

الجزء الثاني

* تصنيف التهابات اللب :

1 – احتقان اللب :Pulp hyperemia

هو عبارة عن زيادة كمية الدم الموجودة في اللب ، وذلك بسبب التوسع الوعائي الذي يكون إيجابياً ( احتقان شرياني ) الذي يكون ناتج عن زيادة كمية الدم الواردة وقد يكون سلبياً أي ( احتقان وريدي ) وفيه ينقص تصريف الدم الموجود في الأوردة ، ومن الصعب أن نميز بين النموذجين سريرياً
يعتبر الاحتقان حالة ردودة ، لكنه قد يؤدي إلى التهاب اللب إذا لم تجر المعالجة المناسبة وذلك في الوقت المناسبوهو يعد أحد أشكال التهاب اللب العكوس ويتصف بألم حاد قصير تثيره البرودة أو المأكولات الحلوة أو الحامضة
ويزول الألم بعد زوال العامل المسبب

وهنا يجب التفريق بين الاحتقان والالتهاب اللبي الحاد حيث يكون الألم أكثر شدة وأطول مدة كما أنه مثار وعفوي
أما في الفحص الكهربائي فيكون التيار المحدث للاستجابة في السن المحتقن أقل من التيار اللازم لحدوث الاستجابة في السن الطبيعي وتعتبر الاختبارات الحرارية أفضل من الكهربائية في هذه الحالات إذ السن المصابة أشد حساسية من الأسنان المجاورة السليمة
أما بالتصوير الشعاعي فيكون السن محتقن اللب طبيعي ولا يوجد أي تغيرات مميزة كذلك عند الفحص بالجس أو القرع
غالباً ما تكون السن المحتقنة مصابة بنخر عميق أو حاوية على حشوة كبيرة أو أن السن مرمم بتاج ذو حواف قصيرة

المعالجة :

يعتبر التهاب اللب البؤري ( احتقان اللب ) حالة حالة ردودة ، لذلك يجب إزالة العامل المخرش وذلك بتجريف النخر العميق
أو إزالة الترميم المعدني الكبير وإعادته بعد إضافة مادة عازلة وفق الأصول العلمية يمكن أن تتطور الحالة إلى التهاب لب حاد وشامل إذا أهملت

2 – التهاب اللب الحاد :Acute pulpitis

هو النتيجة المباشرة لالتهاب اللب البؤري الردود ، ولكن يمكن أن تكون نتيجة لهجة حادة تصيب التهاب اللب المزمن وقد يحدث بسبب آفة نخرية واسعة أو حشوة كبيرة

يتميز التهاب اللب الحاد بأنه يحدث في الأسنان المصابة بنخر عميق أو المرممة ترميم سيئ مما أدى إلى حدوث نكس نخر حول الترميم
في الحالة المبكرة يشمل التهاب اللب منطقة صغيرة جداً وتتوضع في الغالب تحت الطبقة المنخورة أو تحت الحشوة أو تحت منطقة نكس النخر

ويسبب ألم شديد ثيار بفعل المثيرات الحرارية كما أنه يتصف بالاستمرارية حتى بعد زوال العامل المسبب هذا وإن شدة الألم تتعلق بشدة الاستجابة الالتهابية ومع الوقت تتشكل خراجات دقيقة داخل اللب مما يؤدي إلىزيادة شدة الألم

يصف المريض الألم بأنه عفوي متقطع وقد يصبح مستمراً ويزداد عند الاستلقاء وتطبيق الحرارة قد يسبب ألماً حاداً ربما يستمر بعد زوال العامل المسبب وقد يزول ولكنه سيعود بشكل عفوي كذلك
يكون الألم حاد واخز شديد متقطع أو مستمر وقد ينعكس إلى أسنان مجاورة أو مقابلة

أثناء فحص اللب بالتيار الكهربائي فإن شدة التيار التي يستجيب لها السن تكون أقل من المستوى الطبيعي
ويمكن أن نميز بين التهاب اللب المصلي الحاد والتهاب اللب الصديدي الحاد :

* التهاب اللب المصلي الحاد :

يترافق بتغيرات عرقية دموية (Exudation) حيث تتراكم النتحة في النسج الضامة وتترافق الحالة بحدوث نوبات ألم عفوية متقطعة ، ويكون الألم شديد ونابض
غالباً ما يكون السن حاوي على حفرة نخرية تمتد إلى اللب أو نكس نخر تحت حشوة قديمة وتكون السن حساسة للبرودة أما بالنسبة للحرارة فتكون قريبة من الطبيعي وفحوص القرع سلبية

* التهاب اللب الصديدي الحاد :

يتصف بتكون خراج على سطح اللب أو داخله حيث تتجمع الكريات البيضاء المعتدلة في المنطقة الموافقة للنخر وتتموت مولدات العاج ويتخرب النسيج اللبي ويتشكل خراج داخل اللب وتنتشر الآفة خلال عدة أيام لتشمل أغلب أو كافة أجزاء اللب
يكون الألم شديد مستمر نابض أو ضاغط وتسبب السخونة زيادة شديدة للألم تسكنه البرودة
نلاحظ وجود نخر عميق أو نكس نخر تحت حشوة قديمة وتكون عتبة الاستجابة الكهربائية منخفضة في البداية ثم تصبح مرتفعة تكون فحوص القرع سلبية في بداية الالتهاب ثم تصبح إيجابية عند امتداد الآفة للأربطة السنية

3 – التهاب اللب المزمن :Chronic pulpitris

قد تسلك الإصابة نهجاً مزمناً منذ البداية أو تتطور من التهاب حاد لا يترافق بأعراض عامة شديدة ونميز له شكلين :

- الشكل التقرحي :Ulcerative pulpitis

يحدث نتيجة الجهد الذي يقوم به اللب للحد من توسع المنطقة الملتهبة أو المتموتة

- الشكل الضخامي :Chronic hyperplastic pulpitis

حيث يتطور اللب نحو التبرعم وتشكيل المراجل اللبية وهنا يكون سقف الحجرة اللبية مفتوحاً بشكل كلي أو جزئي ويكون حجم النامية اللبية بحجم رأس الدبوس أو حبة الحمص نشاهد الناميات اللبية عند الشباب وفي الأسنان متعددة الجذور إذ تبدي ألباب الأسنان وحيدة الجذور قدرة دفاعية أكبر وتكون على شكل كتلة لحمية نازفة بسهولة ذات لون وردي غامق وملساء ناعمة وهي عبارة عن نسيج ضام كثيف حاوي على العديد من الأوعية الدموية ومملوءة بعدد كبير من الخلايا وفقيرة بالأعصاب

* التغيرات اللبية الإضافية :

تموت اللب :Necrosis وهذا ينتج عن الالتهاب أو التغيرات الاستحالية
الضمور والتكلس والتليف
الامتصاص الداخلي :Internal resorption الذي ينتج عن الالتهاب المزمن

* التشخيص iagnosis

إنه من الصعب إن لم يكن مستحيلاً أن نحدد سريرياً حالة اللب النسيجية
لكن يمكن من خلال الافتراضات الشعاعية والسريرية أن نحدد فيما إذا كان السن قابل للمعالجة ولنحصل على تشخيص دقيق يجب أن نحصل على المعلومات من مصادر متعددة بما فيها القصة الطبية وطبيعة وصفات الألم ومن خلال الفحص الشعاعي والسريري

1 – صفات وقصة الألم :History & characteristics of pain

إن قصة وصفات الألم هامة لتحديد فيما إذا كانت حالة اللب قابلة للمعالجة
غالبا مايكون لدى الأطفال آفات نخرية شديدة لكن غالباً مع خراجات أو نواسير دون قصة ألم ظاهر
يجب على طبيب الأسنان أن يميز بين نمطين من الألم السني : المثارProvoked والعفويSpontaneous

إن الألم المثار يتنبه بالحرارة أو المواد الكيميائية أو التآكل ( الحت ) الميكانيكي ويمكن أن ينقص أو يزول عند زوال المحرض المؤذي وهذا غالباً ما يشير إلى حساسية العاج الذي يُعزى إلى عمق الآفة النخرية أو الترميم الكبير
ويكون اللب في حالة انتقالية في معظم الحالات والحالة غالباً ردودة أما الألم العفوي فهو ألم نابض مستمر بحيث يوقظ المريض في الليل غالباً ما يشير هذا النمط إلى أذية لبية متقدمة واللب غالباً غير قابل للمعالجة

إن التشخيص النهائي يمكن أن يعتمد فقط على الفحوص السريرية المترافقة مع الموجودات الشعاعية
على أية حال إن الألم العفوي النابض يشير إلى حالة لبية غير ردودة
يمكن أن نشاهد مثل هذا الألم عند التهاب الحليمة السنية نتيجة انحصار فضلات الطعام هذه الحالة يمكن أن تسبب تخرب عظمي ولب هذه الأسنان قابل للمعالجة حيث تختفي الأعراض مع ترميم مناسب لهذه السن وإعادة نقطة التماس بشكل جيد إن الشكوى الرئيسية كذلك قصة الألم من العوامل الهامة من أجل وضع التشخيص كذلك فإن القصة الطبية الدقيقة هامة جداً حيث أن الطفل المصاب بمرض جهازي يتطلب طرق علاجية بديلة

* الفحص السريري :Clinical examination

يشمل الفحص داخل وخارج الفم وفحص النسج الرخوة
يشير وجود خراج لثوي أو ناسور مترافق مع نخر عميق إلى إصابة لبية شديدة وغير ردودة ولابد في هذه الحالة من استئصال اللب أو قلع السن
لا توجد أدوات تشخيص سريرية حقيقية لتقييم حالة اللب بشكل دقيق وتحديد إصابته بالالتهاب لكن على أية حال يجب إجراء الفحص السريري كتقييم أولي حيث يجري :
1 – الضغط الإصبعي وتقييم استجابة المريض عن طريق ملاحظة تقلصات حدقة العين التي تشير إلى شعور الطفل بالألم

2 – فحص مقدار حركة السن Mobility test :

وهو لا يعتبر اختبار حقيقي للحالة المرضية للب الأسنان المؤقتة خلال مراحل الامتصاص الفيزيولوجي لجذور الأسنان على أية حال قد يشير فرط حركة السن المرضية إلى إصابة لبية متقدمة ويترافق فحص حركة السن عادة مع ألم موضعي بسيطة عادة وإذا كان الألم أثناء فحص هذه الحركة في حده الأدنى أو معدوم فإن ذلك يدل على أن اللب في حالة مرضية مزمنة ومتقدمة جداً

3 – اختبار القرع Percussion :

تعتبر الحساسية تجاه القرع أو الضغط عرض سريري يشير على الأقل إلى وجود إصابة لبية محدودة وقد يكون اللب بحالة تنكسية شديدة مترافقة بالتهاب حاد لكن عادة ما تكون الأسنان المصابة بالتهاب لبي ممتد حساسة للقرع على أية حال لا يعتبر هذا الاختبار حقيقياً في الأسنان المؤقتة عند الأطفال نظراً لوجود العامل النفسي عند الأطفال
إن فرط حركة السن وزيادة حساسيتها للقرع مؤشر لوجود إصابة لبية متقدمة تشمل الرباط حول السني

4 – اختبار حيوية اللب Pulp test :

يعتبر فاحص اللب الكهربائي ضعيف الأهمية في الأسنان المؤقتة أو الدائمة الفتية غير مكتملة الذروة حيث لا يمكن الوثوق بنتائج فحص حيوية اللب عند الأطفال الصغار بسبب عدم استجابة العديد من الأطفال ذوي اسنان طبيعية تماماً لفاحص اللب الكهربائي كذلك الاستجابة غير الحقيقية أحياناً بسبب الخوف أو مشاكل تكيفية
كذلك تعتبر الاختبارات الحرارية أيضاً غير موثوقة لتحديد حالة اللب عند الأطفال

* الفحص الشعاعي Radiographic examination :

تعتبر الصور الشعاعية أساسية لتشخيص النخور والتغيرات حول الذروة ويختلط تشخيص الصور الشعاعية عند الأطفال مع الامتصاص الفيزيولوجي لجذور الأسنان المؤقتة ، لذلك لا تظهر الصور الشعاعية دوماً الحالة ماحول الذروية للسن كما لا تستطيع تحديد مدى اقتراب النخر من اللب بشكل دقيق دوماً
ومن المفيد مقارنة الصورة بالجهة المقابلة من الفك ، ويجب أن تكون هذه الصور حديثة للتحقق من وجود آفة ذروية أو في المفترق أو تخلخل عظمي بشكل عام يجب مراقبة ما يلي :

1 – عمق النخر بالنسبة للنسيج اللبي ونذكر أن ظهور النخر يتطلب خسارة كبيرة في التكلس للظهور في الصورة الشعاعية
2 – الترميمات السابقة والمعالجات اللبية ومدى نجاحها أو فشلها
3 – وجود أجسام متكلسة والتي هي محاولة لرد الالتهاب المزمن من قبل اللب
4 – وجود امتصاص داخلي والذي يحدث بشكل تالي لالتهاب اللب أو كاستجابة لبية تجاه معالجة الانكشاف اللبي باستخدام ماءات الكالسيوم
5 – توسع المسافة الرباطية واستمرارية الصفيحة القاسية أو تقطعها
6 – إصابة منطقة مفترق الجذور والمنطقة ما حول الذروية
7 – من المهم قراءة المظاهر الشعاعية الطبيعية مثل البراعم السنية والامتصاص الفيزيولوجي هذا وتعتبر قراءة الصور الشعاعية أكثر صعوبة عند الأطفال لأسباب متعددة منها :

- غالباً ما تخفي براعم الأسنان الدائمة في الفك العلوي ذرى الأسنان المؤقتة
- الشفافية الشعاعية الطبيعية الذروية في الأسنان الدائمة الفتية والتي قد تختلط مع آفة ذروية
- الامتصاص الفيزيولوجي في جذور الأسنان المؤقتة

* التشخيص من خلال الانكشاف اللبي والنزفPulpal exposure & hemorrhage :

قد يعدّل الطبيب من خطة المعالجة بعد تجريف النخر وفحص اللب من خلال مكان الانكشاف حيث تعد سعة الانكشاف ومظهر اللب ومقدار النزف من الأمور الهامة في التشخيص لذلك من الضروري
عزل ساحة العمل بواسطة الحاجز المطاطي

.
الجزء الثالث

* التشخيص من خلال الانكشاف اللبي والنزفPulpal exposure & hemorrhage :

قد يعدّل الطبيب من خطة المعالجة بعد تجريف النخر وفحص اللب من خلال مكان الانكشاف ، حيث تعد سعة الانكشاف ومظهر اللب ومقدار النزف من الأمور الهامة في التشخيص ، لذلك من الضروري عزل ساحة العمل بواسطة الحاجز المطاطي .

* المعالجات اللبيةPulp treatments :

- العوامل المؤثرة في الحفاظ على الأسنان المؤقتة :

- الحالة الصحية العامة للطفل ( غياب الاضطرابات الجهازية - الأمراض القلبية – السكري ....) .

- عوامل السلوك فيما إذاكان الطفل متعاون أم لا .

- العوامل السنية ( هل السن قابل للترميم أو العلاج ) والصحة الفموية وعدم وجود سن خلف ، وأهمية السن لحفظ المسافة .

- مضادات استطباب المعالجة اللبيةContraindications :

1-الأسنان غير القابلة للترميم .

2-الأسنان قبل سقوطها الغريزي .

3-الحركة السنية المفرطة .

4- التهاب حاد في النسج الفموية أو الوجهية أو وجود شفافية شعاعية كبيرة حول الذروة .

- معالجة حالات النخر العميقTreatment of the deep carious lesion

إن الأطفال والبالغين الذين لم يتلقوا عناية سنية كافية مبكرة ونظام فلور جيد مع صحة فموية سيئة ، غالباً ما يتطور لديهم حالات نخرية عميقة في الأسنان المؤقتة والدائمة ، ومعظم حالات النخر العميق تظهر شعاعياً خطورة لقربها من اللب ، أو وصولها للب في الحقيقة ، وتقريباً 75% من الأسنان ذات النخر العميق يكون اللب فيها منكشف ، وهذا مدعوم بعمل قام به Hawes و Dimanggid .

كما بينوا أن أكثر من 90% من الأسنان غير العرضية مع آفات نخرية عميقة تم معالجتها بنجاح بدون كشف اللب باستخدام التغطية اللبية غير المباشرة .

ولسوء الحظ فإن معالجة انكشاف اللب الحي في الأسنان المؤقتة ليست ناجحة كلياً ، ولهذا السبب فإن الأطباء يفضلون استبعاد كشف اللب كلما أمكن ذلك .

1 – معالجة اللب غير المباشرةIndirect pulp treatment :

يدعى الاجراء الذي يزيل فقط النخر النافذ من الآفة وختم الحفرة لوقت معين مع مواد موافقة حيوياً بمعالجة اللب غير المباشرة وهذه المعالجة ليست جديدة، ولكنه أعيد الاهتمام بها حديثاً ، ويجب أن تكون السن خالية من الأعراض، أي غير مترافقة مع الألم أو تغيرات شعاعية مرضية أو حركية .

الإجراء السريري :

هو إزالة النخر مع ترك طبقة رقيقة من العاج المتلين فوق القرن اللبي لمنع الانكشاف وتمديد جدران الحفرة حتى سماع الصرير العاجي على حواف الحفرة ثم تغطية الطبقة الرقيقة من النخر في قاعدة الحفرة بطبقة من مادة مناسبة حيوياً وظليلة على الأشعة ثم تختم الحفرة بترميم جيد .

ويمكن تطبيق إجراءات أخرى بزيارات متتالية إلا أن الأسنان المعالجة يجب أن لا يعاد إزالة كامل النخر منها على الأقل لمدة 6 ـ 8 أسابيع حيث يتوقف النخر ويتشكل الجسر العاجي ثم يعاد ترميم السن بحذر عند إزالة ما تبقى من النخر ويتشكل الجسر العاجي ثم يعاد ترميم السن بحذر عند إزالة ما تبقى من النخر والتأكد من توضع العاج الثانوي عندها يرمم السن بحشوة دائمة .

إن معدل تشكل العاج النظامي المشاهد خلال تقنية معالجة اللب غير المباشرة تكون أعلى خلال الشهر الأول لكنه يستمر خلال سنة من المراقبة التجريبية ( دراسات Traubamn ) وفي نهاية السنة الأولى تكون بعض الأسنان قد كونت 390 mm من العاج على السطح اللبي وهذا يؤيد ترك الترميم الخاتم في المكان لأكثر من 6 أسابيع على الأقل .

وقد أنجز Nirschl و Avery معالجة لبية غير مباشرة لـ 38 سن مؤقت وأسنان دائمة فتية حيث أزيل النخر تحت الحاجز المطاطي واستخدمت ماءات الكالسيوم كمادة مبطنة ثم رممت السن بالأملغم فكانت نسبة النجاح 94.1% بعد 6 أشهر من الإجراء .

الشكل الأولمعالجة اللب غير المباشرة)

لقد قلل هذا الإجراء من خطر انكشاف اللب المباشر وحافظ على حيوية اللب والعديد من الأطباء يجرون معالجات لبية غير مباشرة ناجحة وإن طبيب الأسنان غير الخبير يجب أن يجري المعالجة على جلستين .

انكشاف اللب الحيVital pulp exposure :

بالرغم من أن الإجراء الروتيني للمعالجة اللبية غير المباشرة للأسنان سينقص عدد الحالات المعرضة لانكشاف اللب المباشر فإن جميع أطباء الأسنان الذين يعالجون النخور العديدة عند الأطفال سيواجهون قرار المعالجة بالاعتماد على انكشاف اللب الحي و يجب تقرير المعالجة المناسبة بعد تقييم دقيق لأعراض المريض واختبارات التشخيص وظروف موقع الانكشاف حيث من الصعب تحديد صحة اللب السني المنكشف خاصة عند الأطفال ويوجد غالباً نقص في التوافق بين الأعراض السريرية وظروف القصة المرضية .

حجم الانكشاف والنزف اللبي :

إن حجم الانكشاف ومظهر اللب وكمية النزف هي ملاحظات قيمة في التشخيص لذلك من المهم استخدام الحاجز المطاطي لعزل الأسنان .

أفضل حالة لمعالجة اللب الحي هو أن يكون الانكشاف نقطي ومحاط بالعاج السليم، بالرغم من ذلك فإن التعرض لنخر حقيقي حتى لو كان بحجم رأس البوس سيترافق مع التهاب باللب وإن درجة هذا الالتهاب عادة ماتكون متعلقة بحجم الانكشاف .

إن الانكشاف الكبير المترافق غالباً مع قيح أو نتحة في موضع الانكشاف تشير إلى تطور مرض لبي إضافة إلى أن زيادة النزف في نقطة الانكشاف أو أثناء بتر اللب تكون مترافقة مع التهاب عام للب عندها سيكون خيار العلاج إما القلع أو المعالجة اللبية .

تقنيات معالجة اللب الحيVital pulp therapy techniques :

منذ العديد من القرون كان هناك بحث مستمر عن أفضل الطرق لمعالجة أمراض اللب وأذية اللب المنكشف وفي القرن العشرين كان هناك بحث متواصل للوقاية من المشاكل اللبية ورغم كل هذه الجهود فإن التقنيات التي تنبأت بإيجاد شفاء للأمراض اللبية كانت قاصرة وما زال من هذه الصعوبات الاعتقاد الحالي بأن العلاج اللبي للأسنان المؤقتة ليس بمستوى نجاح الأسنان الدائمة .

وبشكل عام نحن نعرف أن نجاح المعالجة اللبية يزداد كثيراً في غياب الإنتان لذلك فإن الوقاية من أي إنتان ومعالجته يعتبر أساسي في أي معالجة لبية

* التغطية المباشرةDirect pulp capping : هي وضع ضماد على اللب المنكشف في محاولة للحفاظ على حيوية الأسنان وبخاصة الدائمة الفتية حيث يكون الدوران الدموي أعظمياً وهي الشكل الأبسط لمعالجة اللب .

وعرفت Seltrerc Benddel (1990) التغطية اللبية المباشرة بأنها تغطية اللب المنكشف بضماد دوائي في محاولة للحفاظ على حيوية الأسنان الفتية التي يكون فيها الدوران أعظمياً .

استعملت هذه الطريقة لسنوات كثيرة وماتزال الطريقة المثلى لمعالجة اللب الحي المنكشف ومن المتفق عليه بأن هذه العملية لها استطباب محدود على الانكشافات الصغيرة التي تحدث بسبب الرضوض أو أثناء تحضير الحفر أو النخر النقطي المحاط بعاج سليم وعلى الأسنان التي لا يوجد بها ألم باستثناء الأسنان التي يكون بها انزعاج عند الطعام بالإضافة إلى ذلك يجب أن يوجد نزف خفيف في مكان الانكشاف مع غياب الالتهاب اللبي0 يجب أن تجرى هذه العملية تحت شروط نظيفة مع أدوات عقيمة وباستخدام الحاجز المطاطي كما يجب تجريف النخر المحيط قبل تجريف الجزء الذي قد يسبب انكشاف اللب وهكذا فإن كل النسيج المجرثم يكون قد استؤصل قبل أن يحدث انكشاف لبي .

إن عمل Stanly و Ckakihashi وغيرهم يدعم أهمية الإجراء بشكل نظيف وتظل هيدروكسيد الكالسيوم المادة القياسية لتغطية اللب المباشرة حيث أن إمكانيتها لإثارة الترميم جيدة .

ويجب استخدام هيدروكسيد الكالسيوم القاسي التصلب وإذا كان السن صغيراً فإن هيدروكسيد الكالسيوم القاسي يمكن أن يستخدم كقاعدة للترميم .

ومن المتفق عليه أن لا يتم تغطية ألباب الأسنان المؤقتة المنكشفة بالنخر حيث أن هذا الإجراء محصور بالانكشافات الميكانيكية.

العوامل المؤثرة على نتيجة التغطية اللبية 1972 Massler :

1 ـ الختم المحكم وعدم التسرب .

2 ـ وضع ضماد محكم وملطف مثل ماءات الكالسيوم .

3 ـ ذروة السن مفتوحة لتأمين دوران أعظمي .

4 ـ الحفر بسرعة عالية بدون ضغط مع التبريد الجيد .

5 ـ عدم استخدام التيار الهوائي للتجفيف أو التنظيف لكي لا يؤدي إلى هجرة نوى الخلايا المصورة للعاج بعد 15 ثانية من التجفيف وحدوث التهاب بعد أسبوع من المعالجة .

6 ـ إزالة البقايا : اندفاع البقايا خلايا المراحل الأخيرة من إزالة النخر يسبب إعاقة الشفاء وإثارة التهاب لب تالي ثم يستخدم مصل طبيعي أو ماء أكسجيني ممدد أو محلول التخدير للتنظيف وبقاء اللب رطباً .

7 ـ حجم الانكشاف يجب أن يكون أقل من 1 مم ونزف أحمر فاتح يمكن السيطرة عليه .

وقد نلجأ لتوسيع بسيط لمنطقة الانكشاف وذلك بهدف :

ـ إزالة النسيج الملتهب .

ـ تسهيل غسل البقايا النخرة .

ـ السماح بتماس صميمي للب مع مادة التغطية .

8 ـ موقع الانكشاف : إذا حدث انكشاف في الجدار المحوري للب مع وجود نسج لبية تاجية بالنسبة للانكشاف فإنها قد تحرم من التروية .

9 ـ التلوث باللعاب : يؤثر على إنذار المعالجة ويتعلق ذلك بمدة التلوث حيث اللب يقاوم تلوث الجراثيم من اللعاب .

10 ـ عمر وحالة اللب والتشخيص اللبي : تقل نسبة النجاح مع تقدم عمر اللب.

لاحظ Sunada 1991 علاقة شكل النزف مع شدة امتداد الالتهاب ضمن النسيج اللبي وقسمها إلى :

ـ (-) لايوجد التهاب: نزف بسيط يمكن السيطرة عليه بسهولة .

ـ (+) التهاب خفيف : نزف بسيط ولا توجد صعوبة في السيطرة عليه .

ـ (++) التهاب خفيف ـ متوسط: نزف متوسط مع إمكانية السيطرة .

ـ (+++) التهاب شامل: صعوبة السيطرة على النزف .

11 ـ التسرب الحفافي حيث يكون للعاج قدرة كبيرة على مقاومة الإنتان إن أمن له ختم حفافي جيد ،إن التسرب الحفافي هو الذي يثير التهاب لب حاد وشامل ( 1999 Camp ) حيث أظهرت التجارب المجراة على حيوانات عقيمة شفاء الانكشافات اللبية بغض النظر عن حدة الانكشاف في حين أن اللب المجرثم لايشفى أبداً .

12 ـ العوامل الجهازية والاضطرابات الهرمونية ( الكورتيزون ) ونقص المناعة.

إن نسبة نجاح التغطية المباشرة 37 % بعد 5 سنوات وبعد 10 سنوات 13 % حسب 2000 Banthel م .

مظاهر نجاح التغطية المباشرة :

- غياب الأعراض ( نقص الحساسية والألم ) .

- تشكل جسر عاجي .

- المحافظة على حيوية اللب .

- استجابة لبية التهابية بحدودها الدنيا .

- عدم وجود امتصاص داخلي .

إن تشكل الجسر العاجي لا يعني بالضرورة انغلاق مكان لانكشاف كاملاً بالتالي نجاح المعالجة لأن الجسر قد يأخذ شكل قمع أو يكون مثقباً كما أن عدم التشكل لا يدل على فشل المعالجة.

نهايـة الجزء الثـالـث .

يتبـع الجزء الرابع

الجزء الرابع

مواد التغطية اللبية المباشرة :

1 ـ ماءات الكالسيومCalcium Hydroxide :

تبرز أهمية ماءات الكالسيوم من خلال تأثيرها المضاد للجراثيم والفعل المحرض على تشكل المادة الصلبة .

إن وضع ماءات الكالسيوم على آفات نخرية يؤدي إلى تعقيمها من الجراثيم خلال 4 أسابيع وتثبط نمو المكورات العقدية الخناقية وتؤثر على 20 نوع من السلاسل الجرثومية الهوائية واللاهوائية .

وأشار Fair bourn 1980 إلى أنه لا داعي لإعادة التداخل لإزالة العاج النخر المتبقي بعد التغطية غير المباشرة إذا جرى ختم الترميم بشكل محكم .

إن تخريش ماءات الكالسيوم وتنبيهها للب يبدو ضمن حدود التحمل الوظيفي.

وأشار Kimura/ 2000/إلى العوامل المؤثرة في تشكيل النسج الصلبة مثل القلوية العالية ووجود الهيدروكسيل والعقامة والزمن .

إن قلوية ماءات الكالسيوم /11/ تقريباً تسبب في حدوث تموت تخثري محرض ثم تتمايز الخلايا تحته إلى صانعات عاج تبدأ بتطوير القالب العضوي الذي يتكون من عديدات السكاكر المخاطية الحامضة والغليكوبروتينات وتأتي شوارد الكالسيوم من الدوران الجهازي .

وقد يعود تأثيرها إلى قلويتها العالية التي تنشط أنزيم الفوسفاتاز في تحرير الفوسفات غير العضوية من الدم وتتبع بترسيب فوسفات الكالسيوم .

وتعد مجموعة الهيدروكسيل المركب الأكثر أهمية كونها تقدم البيئة القلوية فتحث على الترميم وتفعِّل التكلس ومن ثم تعدل حمض اللاكتيك ( من كاسرات العظم ) وتمنع بالتالي الانحلال في العاج وتفعِّل الفوسفاتاز القلوية .

كما وتلعب شوارد Ca دوراً في رد الفعل المناعي فهي تتدخل في تفاعل ATP المعتمد على Ca والمترافق مع تشكيل النسج الصلبة .

2 ـ روث الدوري الإنكليزي الممزوج مع دبس الذرة السكرية :

أدخله الدكتور F.A.Hunteer وقال أنه قادر على إنقاذ أي لب منكشف بنجاح يقارب 98% .

3 – فوسفات الكالسيوم الثلاثيةTricalcium Phosphate :

بالرغم من أنها تؤدي إلى تشكيل عاجي لكنها تسبب التهاب لبي يتلوه تموت وعزي ذلك لعدم امتلاك هذه المادة صفة مضادة للعفونة

4 – برادة العاجDentine Sharings : تم تشكيل جسر عاجي سواء كانت من مصدر ذاتي أو متغاير

5 – الكورتيكوستيروئيداتCorticosteroids : استخدمت بهدف إنقاص الاستجابة الالتهابية لكن استخدامها منع تشكل الجسر العاجي وأدى بشكل تدريجي إلى تموت وضمور لبي

6 – الصادات الحيويةAntibiotics : أثبتت عدم فعاليتها

7 – أكسيد الزنك والأوجينول ZOE :

مازالت النتائج على استخدام ZOE موضع جدل

8 – اسمنت البولي كاربوكسيلاتpoly Carboxylate Cement : لا يتشكل تحته جسر عاجي

9 – الغلوتارألدهيد Glutaraldehyde : بشكل أساسي في الأسنان المؤقتة

10 – السيانوإكريلاتCyanoacrylates : لا يتشكل جسر عاجي ويحدث التهاب حاد بعد 4 – 14 أسبوع .

11 – الراتنجات اللصاقةAdhesive Resine :

سجل Unterbrink و Heitman 1995 أنه يمكن استعمال عنصر الربط العاجي كبديل عن ماءات الكالسيوم لحماية اللب

* بتر اللب الحيVital pulpotomy :

إن نزع الجزء التاجي للب هو عملية مقبولة لعلاج الأسنان اللبنية والدائمة المصابة بنخر لبي وإن المبرر لإجراء مثل هذه العملية هو أن النسيج اللبي التاجي القريب من النخر النافذ عادة ما يكون محتوي على جراثيم وأدى إلى حدوث التهاب وتغيرات استحالية، ويمكن عندها استئصال النسيج غير الطبيعي ليبدأ الشفاء في مدخل القناة اللبية في المنطقة التي تحوي على لب طبيعي . إلا أن عملية قطع اللب يمكن أن تفشل ما لم يختار السن بعناية

بتر اللب في الأسنان المؤقتةIn primary teeth :

(Formocresol pulpotomy)

معايير اختيار الأسنان المؤقتة المرشحة للمعالجة بتبر اللب كما

حددها Fuks 1990

1 – الانكشافات اللبية بدون أعراض

2 – عدم وجود أي دليل سريري أو شعاعي على حدوث تموت لبي

3 – إمكانية ترميم السن

4 – عندما يبدي النسيج اللبي نزفاً دموياًُ أحمر فاتح مع توقف النزف بعد استئصال اللب الملتهب بسهولة

مضادات الاستطباب :

1 – الإصابة بمرض قلبي أو جهازي

2 – ألم عفوي

3 – ناسور أو تصريف عبر الميزاب اللثوي

4 – انتباج في المنطقة أو العقدة اللمفية

5 – ألم عند القرع أو العض

6 – حركة مرضية

7 – شفوفية شعاعية في منطقة المفترق أو ما حول الذروة

8 – امتصاص داخلي أو خارجي

9 – تكلسات لبية

10 – عدم قابلية الترميم

11 – الامتصاص الفيزيولوجي لأكثر من 3/1 الجذر

- الإجراء السريري :

يجب تخدير السن وتطبيق الحاجز المطاطي ويجب إزالة النخر السني والميناء السطحي وذلك للدخول إلى اللب التاجي وإن حدوث الألم أثناء إزالة النخر يدل على قصور في عملية التخدير أو التهاب مما يجعل السن غير مناسب لبتر اللب وإذا نزف اللب بشدة من القسم المكشوف يكون السن ذو إنذار سيء .

يجب إزالة سقف الحجرة اللبية بالكامل والقرون اللبية وإزالة جميع اللب التاجي ويجب أن ندخل بشكل قمع إلى القناة الجذرية وذلك باستخدام مجرفة على شكل ملعقة قرصية حادة طويلة ثم نغسل بالماء ويوضع كرية قطنية مرطبة بالماء لكي يتوقف النزف ثم توضع قطعة قطن مرطبة بالفورموكريزول بتركيز 1:5 و تترك بتماس اللب لمدة / 5 / دقائق ثم تزال وتجفف حجرة اللب بقطعة قطن جديدة ونكون قد ثبتنا بلك مداخل الأقنية الجذرية .

بعد ذلك نحضر مزيج كثيف من أكسيد الزنك والأوجينول وتوضع في قعر حجرة اللب ثم نرمم السن بتاج الستانلس ستيل

الشكل الثانيبتراللب بالفورموكريزول)

الشكل الثالث

-ملاحظة :

يطلق محلول Buckley للفورموكريزول على أجزاء متساوية من الفورم الدهيد مع الكريزول ويحضر بتركيز 1:5 بمزج أولاً 3 أجزاء من الغليسيرين مع جزء واحد من الماء ثم تضاف جميعها إلى جزء واحد من فورموكريزول

- إن مادة كريزول فورمول هي مادة كاوية سامة ومسرطنة لذلك يجب التعامل معها بحذر .

من المواد التي يمكن استخدامها بنجاح في بتر لب الأسنان المؤقتة مادة الغلوتار الدهيد : وهي مثبت نسيجي قوي وهو أكثر فعالية في تثبيت النسيج اللبي الوسطي كذلك مضاد للجراثيم مع طيف أمان واسع

يقول Garcia و Ranly 1987 أنه للحصول على نتائج سريرية أفضل ينصح باستخدام محلول غلوتار ألدهيد 4% عوضاً عن 2%

وحسب الدراسة التي قام بها د. زياد سلطان إن الفورم ألدهيد يحدث ردود فعل مناعية أكثر من الغلوتار ألدهيد وأنه يعطي نتائج أفضل من الفورمو كريزول من الناحية الحيوية ، كما استخدمت مواد أخرى مثل :

- ماءات الكالسيوم وثلاثي فوسفات الكالسيوم لكن نسبة نجاحها منخفضة بسبب الامتصاص الداخلي .

- سلفات الحديدFerric Sulfate

- الجيلفوم

- العظم المجففFDB ومكونات القالب العضوي

- المستحضرات الكولاجينية

- الصادات الحيوية

- الستيروئيدات القشرية

- ZOE

- اسمنت البولي كربوكسيلات

* بتر اللب الأسنان الدائمة :

تستطب في الأسنان الدائمة الفتية ذات الانكشاف اللبي الناتج عن النخر أو كسر التاج أو الجذر ، ويجري خلال جلسة واحدة ، وتعتمد على إتمام ذروي طبيعي للسن .

مفهوم التولد الذروي : Apexogenesis

وهو التطور والتشكيل الفيزيولوجي الطبيعي للنهاية الجذرية ، ويتم تحقيق التولد الذروي عن طريق :

- مساندة غمد هيرتفغ ومؤازرته أو المحافظة على حيوية اللب الجذري أو الحث على انغلاق النهاية الذروية وتقويتها .

*الاستطبابات :

الأسنان غير مكتملة الذروة لإجراء تولد ذروي وغير مترافقة مع أعراض التهاب مؤلم .

*مضادات الاستطباب :

1 – السن الغير قابل للترميم .

2 – السن المخلوع والمعاد زرعه أو المنزاح بشكل شديد .

3 – الكسر التاجي الشديد الذي يتطلب وتد جذري للترميم .

تتضمن هذه الطريقة بتر الجزء التاجي من اللب مع ضبط النزف ثم تطبيق مادة التغطية المصنوعة من هيدروكسيد الكالسيوم فوق النسيج اللبي القنيوي ثم توضع طبقة من اسمنت قاسي التصلب للحصول على إغلاق محكم ثم يرمم السن بشكل نهائي ، وفي حال أبدت النسج في القناة اللبية فرط نزف بعد بتر اللب التاجي يجب إجراء استئصال اللب الجزئي أو الكامل .

*إنذار الحالة : يعتمد على عدة عوامل منها :

1 – حالة اللب قبل المعالجة : كلما زاد حجم الانكشاف كانت نسبة النجاح أقل

زمن الانكشاف ونوع الانكشاف ( الانكشاف النخري أسواء إنذاراً )

الأسنان ذات الأنسجة الداعمة المتأذية

2 – التطبيق الجيد لمراحل العمل .

3 – الختم الجيد للحفرة .

- تفحص السن المعالجة دورياً لمدة 2 – 4 سنوات للتحقق من نجاح المعالجة ويمكن أن نقيم الشفاء بعد المعالجة بالاعتماد على ستة مقاييس حسب Fuks 1993 وهي :

1 – غياب الأمراض السريرية .

2 – التأكد من تشكل الجسر العاجي شعاعياً .

3 – غياب المظاهر المرضية داخل اللبية وما حول الذروية شعاعياً .

4 – تطور الجذر وانغلاق ذروة الجذر .

*من عقابيل بتر اللب على الأسنان الفتية :

– تكلس الأقنية

– الامتصاص الداخلي

– التموت اللبي

حاول العلماء تطبيق الفورموكريزول على الأسنان الدائمة لكن وجدوا أن الكثير من الحالات ترافقت مع الامتصاص الداخلي .

يمكن أن نلجأ إلى بتر اللب الجزئيPartial pulpotomy في حالات الانكشافات الرضية حيث نزيل بحدود 1 ـ 2 ملم من اللب التاجي أسفل منطقة الانكشاف باستخدام سنبلة مستديرة ذات قياس مناسب وبواسطة قبضة ذات سرعة عالية مع تبريد بالماء .

ثم يتم تطبيق ماءات الكالسيوم على منطقة الجرح ويرمم السن ويمكن أن يكون هذا الإجراء نهائياً إذا لم تظهر السن أية أعراض مرضية سريرية وشعاعية لمدة 3 سنوات وبذلك نكون قد حافظنا على اللب التاجي الغني بالخلايا مما يسمح بحدوث الشفاء بصورة أكيدة والحيلولة دون إضعاف السن .

نهايـة الجزء الرابـع

يتبـع الجزء الخامس والأخيـر..

..
.
الجزء الخامس

استئصال اللب السنيPulpectomy :

1 ـ استئصال اللب الجزئيPartial pulpectomy :

يجري كامتداد لإجراء بتر اللب وربما يكون ذلك نتيجة لقرار آني يتخذ عند التداخل على الحجرة اللبية من أجل بتر اللب حيث يتبين صعوبة السيطرة على النزف بسبب الاحتقان الممتد داخل الأقنية الجذرية ويشترط أن يكون اللب حياً و أن تشير القصة المرضية إلى عدم وجود الألم أو وجود ألم خفيف

يجري عادةً في جلسة واحدة حيث يزال اللب من القناة حتى منتصف المسافة أو حتى يتوقف النزف وذلك بواسطة مبرد Hedstrom دون التأثير على النسج الذروية
وبعد إزالة اللب من القناة نقوم بالغسل بواسطة محقنة تحوي على هيبوكلوريد الصوديوم ثم تجفف القناة بأقماع ورقية، وعندما تصبح القناة جافة يحضر مزيج من رقيق من أكسيد الزنك والأوجينول ويغطى به قمع ورقي يستخدم لطلي جدران القناة ويمكن استخدام مبرد Kerr لإدخال المزيج ثم يحضر معجون أكثف من المعجون السابق ويهيئ على شكل قمع وينقل إلى القناة ويدك بداخلها بواسطة أدوات حشو الأقنية أو يمكن استعمال المحقنة الضاغطة ثم تؤخذ صورة شعاعية للتأكد من مدى نجاح ملء القناة ثم يتم إنهاء الترميم
في عام 1987 نصح Holan وRanly وآخرين باستخدام KRI حيث حصلوا على نتائج ممتازة ( أكسيد الزنك واليودوفورم ) وميزته الرئيسية أنه يمتص عند امتصاص الجذور وتخريشه أقل للنسج حول السنية

2 ـ استئصال اللب الكاملComplete pulpectomy :
يستطب في معالجة الأسنان الملتهبة وغير المعالجة
وإن شكل الأقنية الجذرية في الأسنان المؤقتة تجعل المعالجة اللبية لتلك الأسنان صعبة وإن توضع العاج الثانوي يغير من شكل الأقنية مما ينتج عنه اختلاف وتبدل في عدد و حجم الأقنية وهذا ما يعقد المعالجة اللبية
وقد استطبت الإجراءات اللبية لمعالجة الأسنان المؤقتة ذات الأقنية الجذرية الملتهبة أو المتموتة إذا كانت الأقنية جيدة مع دعم عظمي جيد
كذلك إذا فقدت الرحى الثانية المؤقتة قبل بزوغ الرحى الأولى الدائمة فإن طبيب الأسنان يواجه مشكلة لمنع الانسلال الأنسي للرحى الأولى الدائمة أثناء بزوغها لذلك يجب القيام بكل ما هو ممكن لمعالجة الرحى الثانية المؤقتة والحفاظ عليها حتى ولو تموت لبها أو الحفاظ عليها أطول فترة إذا كان هناك فقد لبرعم السن الخلف
تتراوح نسبة النجاح بين 75 ـ 96 % عندما نقوم بالاختيار المناسب للحالات

مضادات الاستطباب :

_إصابة الجذور
ـ آفة ذروية تشمل جراب البرعم الدائم
ـ كيس تاجي أو جرابي
ـ الامتصاص الداخلي الشديد والامتصاص الخارجي الذي يتجاوز 1/3 طول الجذر والانثقابات
ـ الأمراض الجهازية والعامه
ـ طفل غير متعاون
ـ الأسنان غير القابلة للترميم

* تقنية المعالجة اللبية الكاملة :
تخدر السن ويطبق الحاجز المطاطي ويزال سقف الحجرة اللبية للوصول إلى الأقنية بسهولة كما هو موصوف في بتر اللب لذلك يجب تأمين مدخل مناسب للدخول إلى الأقٌنية، تزال البقايا من اللب التاجي وتغسل الحجرة اللبية للتخلص من الفضلات وتحدد مداخل الأقنية ثم يستأصل اللب القنيوي بواسطة الإبر الشائكة الدقيقة مع الابتعاد بمقدار 2 ملم عن الذروة الشعاعية
توسع وتبرد الأقنية بواسطة مبارد هيدستروم ويعتبر توسيع القناة حتى الرقم 25 ـ 30 كافٍ في الأرحاء بينما نستعمل أرقام أكبر في الأسنان الأمامية ويجب تكرار الغسل بتحت كلوريد الصوديوم أثناء العمل ،بعد الغسل تجفف القناة بأقماع ورقية وتحشى في نفس الجلسة إذا لم يكن هناك تموت أو تعفن في القناة
ويمكن أن يتم العمل في جلستين حيث يمكن بعد تجفيف القناة أن توضع قطنة مرطبة بمادة الباراكلوروفينول المكوفر ثم تختم الحفرة بواسطة إسمنت مؤقت
ثم في الجلسة التالية نطبق الحاجز المطاطي وتكشف الأقنية وفي حال غياب الأعراض تغسل الأقنية ثانية وتجفف وتحشى

الشكل الرابع تقدم المعالجة اللبية)

صفات مواد الحشو :

ـ أن تكون مضادة للعفون
ـ قابلة للامتصاص وبنفس سرعة امتصاص الجذور المؤقتة
ـ غير مؤذية لبرعم السن الدائم
ـ ظليلة على الأشعة
ـ سهلة التطبيق والإزالة
ـ متوافقة حيوياً

*من مواد الحشو المستعملة في استئصال اللب السني :

1 ـ أكسيد الزنك والأوجيبول ZOE .
الذي يعتبر من أكثر مواد حشو الأقنية شيوعاً ومن سيئاته أن معدل امتصاص الجذر عادة أسرع من امتصاص المادة

2ـ ماءات الكالسيوم :
لكن يعتبر استخدام هذا المعجون غير شائع في حشي الأقنية الجذرية في الأسنان المؤقتة وأجريت دراسات عديدة على استخدام مزيج ماءات الكالسيوم مع اليودوفورم ووجدت بأنه سهل التطبيق وذو توافق حيوي ومعدل امتصاص أسرع قليلاً من امتصاص الجذر وليس له آثار سيئة على براعم الأسنان الدائمة وظليل على الأشعة

3ـ معجون كريKri :
يتألف من يودوفورم + كافور + باراكلورفينول + فينول
يمتص بسرعة ولا يوجد له تأثيرات غير مرغوب فيها كما أنه عندما يتجاوز الذروة يستبدل بنسج طبيعية

معالجة الأسنان المؤقتة العفنةNonvital pulp therapy :
إن التقاير المبكرة التي تناولت مجال معالجة الأسنان المؤقتة لبياً تضمنت استخدام أساليب مختلفة في التعامل مع اللب المؤقت العفن ومنها استعمال معاجين الكريوزت والفورموكريزول والبارافورم ألدهيد ومن ثم كانت تحشى بمختلف المواد والتي تعتمد أساساً على معجون أكسيد الزنك والأجينول وعدد من الإضافات لابد قبل بداية المعالجة من التشخيص الدقيق والفحص السريري والشعاعي فإذا كان من المتعذر معالجة الأسنان العفنة المؤقتة فيجب قلعها والتعويض بحافظة مسافة مناسبةهذا وإن مضادات الاستطباب هي ذاتها بالنسبة للأسنان الحية
عندما تكون السن المرشحة للمعالجة مصابة بخراج حاد أو مزمن أو تكون متقلقلة مؤلمة أو مترافقة بانتباج في المنطقة المجاورة يصبح الهدف الأول :

1 ـ تخفيف الألم
ـ القضاء على الانتباج .

*مراحل العمل :

ـ تطبيق الحاجز المطاطي بعد إجراء التخدير بهدف تخفيف الضغط
ـ تفتح الحجرة اللبية بلطف وتنظف بواسطة سنبلة مستديرة أو مجرفة حادة
ـ تغسل الحجرة اللبية بهيبوكلوريد الصوديوم
قد تترك حجرة اللب مفتوحة عندما تكون الحالة حادة ولاسيما إذا استمر سيلان القيح أو السوائل من الأقنية
أما إذا كانت الحالة مزمنة فمن الممكن إغلاقها بعد وضع ضماد فورموكريزول في الحجرة اللبية أو وضع معلق ماءات الكالسيوم ضمن الأقنية الجذرية بعد تنظيفها
ـ بعد فتح الحجرة اللبية وغسلها نقوم بتنظيف الأقنية الجذرية بعد تحديد الطول قبل 2 ـ 4 ملم من الذروة الشعاعية

ولا بد من تكرار الغسيل والإرواء ويعتبر استعمال تحت كلوريد الصوديوم مناسب لإزالة الإنتان وحل البقايا العضوية
ـ تجفف الأقنية بأقماع ورقية مناسبة معقمة ونكون أمام احتمالين إما أن نضع كرية قطنية مرطبة بالفورموكريزول أو الـ CMCP ( كامفروتيد مونو كلوروفينول) ثم تختم القناة بإسمنت حتى الجلسة الثانية، وهكذا تنجز المعالجة وفق زمنين كما يمكن تطبيق ضماد من معلق ماءات الكالسيوم كضماد بين الجلسات أو ممكن المباشرة بعمليات الحشو القنوي مباشرة ليتم إنهاء المعالجة في مرحلة واحدة
على كلٍ يتابع العمل تحت الحاجز المطاطي ويعاد فتح السن في الجلسة التالية مع إعادة الغسل والإرواء ثم التجفيف ويشترط لحشو الأقنية الجذرية غياب الأعراض والعلامات المرضية وأن تكون القناة جافة أما في حال استمرار الأعراض وبقاء الالتهاب فيعاد تنظيف الأقنية ومعالجتها دوائياً ويؤخر حشوها حتى موعد آخر

يتبــع الجـزء الخامس والأخيــر ...
...
..

تـــابــــع الــجــزء الخــامــس والأخـــيـــر ..

..
.

مواد الحشو المستخدمة :

ـ ZOE : معجون أكسيد الزنك والأوجينول:
يبعتبر من أكثر مواد الحشي القنوي استخداماً لكن كما ذكرنا سابقاً سيئتة هي أن امتصاص المعجون أبطأ زمنياً من امتصاص الجذر الفيزيولوجي

ـ ماءات الكالسيوم :
استخدامها غير شائع لكن أشارت دراسات إلى استخدام ماءات الكالسيوم الممزوجة مع اليودوفورم ( Vitapex ) وهي سهلة التطبيق وتمتص بمعدل أسرع من معدل امتصاص الجذر المؤقت وظليلة على الأشعة وأعطت نتائج ناجحة لدى استعمالها على الأقنية المؤقتة العفنة

ـ معاجين اليودوفورم :
أشارت الدراسات إلى فائدة استخدام معجون KRI الذي يتألف من اليودوفورم والكامفر وباراكلورفينول ومنتول في حشو الأقنية المؤقتة حيث يمتص بسرعة توازي معدل امتصاص الجذر المؤقت وعندما يتسرب إلى النسج عبر الثقبة الذروية يمكن أن يستبدل بنسج طبيعية وكأنه يحرض الترميم العظمي
ـ يتم حشو القناة بإحدى الطرق التي ذكرناها سابقاً بنفس أسلوب حشي الأسنان الحية ثم الترميم النهائي بعد التصوير والتأكد من جودة الحشي ويجب متابعة الحالات حيث يتوجب على الأسنان المعالجة لبياً أن تبقى محتفظة بوظيفتها وبدون ألم أو خمج وبدون أي علامات شعاعية في مناطق المفترق وما حول الذروة مع رباط سنخي سني سليم
وتتراوح نسبة النجاح بين 75 ـ 95 % حسب أعمال Andrew1955 وLaurencel1966 و Yacobil1991 و Holan1992 .

تقنية بتر اللب العفنNonvital pulpotomy :
لا يزال الجدل مستمراً حول إمكانية نجاح معالجة لب الأقنية الجذرية لفترة طويلة من الزمن وقد اختلفت أساليب تدبير الأقنية الجذرية عند الأطفال كثيراً
تعتبر معدلات النجاح السريري لعملية بتر اللب الدوائي بالفورموكريزول وبجلسة واحدة عالية 95% وفي الأسنان غير الحية بلغ معدل النجاح السريري 80% تقريباً حيث أنه من الوارد جداً أن يسبب تشريح الأقنية الجذرية للأرحاء المؤقتة في بقاء أجزاء من النسج المتموتة بشكل دائم بعد التحضير الميكانيكي وبمقارنة دراسات بتر اللب العفن مع دراسات استئصاله نجد أن الفورموكريزول قادر على تثبيت كمية أكبر من النسج المتموتة

مراحل العمل
بعد اختيار الحالات يطبق الحاجز المطاطي ويصار إلى مرحلة فتح الحجرة اللبية ثم يتم توسيع مدخل الحفرة إلى حدود القرون اللبية ومن ثم يزال كامل سقف الحجرة اللبية ومن بعده كامل النسيج اللبي المتوضع في التاج حتى نقطة الالتقاء مع اللب الجذري
تغسل الحجرة اللبية بتيار من الماء وتؤمن السيطرة على النتحة أوأي نزف طارئ من حجرة اللب بواسطة كرية قطنية معقمة ثم يطبق على الجذع اللبي المتبقي قطنة مضمخة بالفورموكريزول لمدة /5/ دقائق ومن ثم ترفع، ثم تمزج قطرة من الأوجينول مع قطرة من الفورموكريزول ومسحوق أكسيد الزنك بحيث نحصل على معجون كثيف يفرش على قاع الحجرة اللبية وبشكل يكون المعجون بتماس مع اللب الجذري ومن ثم يرمم السن بتيجان الستانلس ستيل
هذا ولا بد من متابعة الحالات بشكل دوري للتحري حول ظهور أي أعراض سريرية قد تطرأ على السن المؤقت

استئصال اللب في الأسنان الدائمة الفتيةPulp therapy for young permanent teeth :
إذا ما أصيبت السن غير مكتملة النمو بتموت لبي كامل بفعل النخر أو الرض عندها يجب اللجوء إلى المعالجة اللبية
الكاملة ولكن هناك 3 أسباب تعرقل إجراء معالجة لبية ناجحة للأسنان الفتية هي :

1 ـ الثقبة الذروية الواسعة
2 ـ الشكل القمعي المعكوس للذروة
3-الجدران الرقيقة للأقنية الجذرية
حيث يكون حشو الأقنية الجذرية في هذه الحالات غير ناجح بسبب فقدان نقطة الاصطدام الذروية وعدم القدرة على إجراء ختم ذروي جيد
لذلك لدى التعامل مع حالات الأسنان مفتوحة الذرى يكون لدينا الأهداف التالية من المعالجة :
1 ـ خلق نقطة اصطدام ذروية
2-اكتمال التطور الجذري
3ـ تندب النسج حول الذروية

ومن التقنيات المتبعة في معالجة هذه الأسنان طريقة التشكل الذروي أو الانغلاق الذرويApexification وهي طريقة لتحريض الانغلاق الذروي بواسطة تشكل ملاط متعظم أو أي نسيج صلب مشابه للسن غير مكتملة الذروة ذات اللب المتموت وهي تستطب كامتداد لعملية بتر اللب في حال شمول الالتهاب للب الجذري وهنا نستبدل عملية التولد الذروي بعملية التشكل الذروي

مضادات الاستطباب :

1 ـ جميع كسور الجذور العمودية وأغلب الكسور الأفقية للجذور
2ـالامتصاص التعويضي ( الالتصاق )
3ـالجذور القصيرة جداً
4ـانهيار العظم حول السني
5ـفي الألباب الحية

تقنية التشكل الذروي :

قبل البدء بمعالجة الجذر غير المكتملة التشكل يعتبر إجراء الفحوص السريرية والشعاعية أساسياً في التشخيص ويعتبر الرض من الأسباب الرئيسية لإيذاء اللب في مثل هذه الحالات ولكن يمكن أن ينتج الضرر عن النخور أو الانكشاف الميكانيكي أو شذوذ في التطور
من أهم العوامل التي يجب أخذها في الحسبان لدى إجراء المعالجة اللبية بطريقة التشكل الذروي هي :

1 ـ درجة تطور الجذر

2ـ عمر المريض لدى بدء المعالجة :
فالأطفال الأكبر سناً الذين لديهم ذروة مفتوحة ضيقة استغرقوا وقت أقصر خلال المعالجة من الأطفال الأصغر سناً .

3 ـ مقدار قطر النهاية الذروية لدى بدء المعالجة :
حيث تستطب طريقة التشكل الذروي إذا كانت الثقبة الذروية لقاطعة تبدي مقاومة بسيطة لموسعة ذات قياس 100 أو
أكبر

[size=12]الطريقة :

1 ـ أثناء معالجة الأسنان المتموتة وذات الذرى المفتوحة لا يوجد ضرورة من أجل القيام بالتخدير إلا من أجل إراحة المريض أثناء تطبيق الحاجز المطاطي
2ـ تطبيق الحاجز المطاطي
3ـ فتح الحجرة اللبية
4ـ إزالة اللب التاجي
5ـ إزالة اللب الجذري والقيام بعملية التنظيف القنيوي
6ـ القيام بقياس طول القناة شعاعياً
7ـ القيام بحشو القناة قبل نهاية الذروة بمقدار 2 ملم

من الضروري استخدام الأدوات بحكمة وحذر وكذلك يجب أن تترافق جميع عمليات تنظيف القناة بالإرواء باستعمال هيبوكلوريد الصوديوم الذي يساعد على إزالة الفضلات ومن ثم تجفيف القناة ثم يتم تحضير المعجون الحاشي من ماءات الكالسيوم باستخدام أدوات معقمة وجعله جافاً قدر الإمكان وإضافة العناصر الظليلة ثم تمزج ماءات الكالسيوم مع الماء

الفيزيولوجي أو المخدر الموضعي أو الغليسرين وتدخل باستعمال حامل الأملغم أو يتم تكثيفها بواسطة Plugger ويمكن استعمال البوربات أو سيرنغ دافع ثم يتم ختم القناة بمادة حاشية دائمة

يتطلب التشكل الذروي زمناً يتراوح بين 6 ـ 24 شهر أو من سنة إلى سنة ونصف وقد تمتد حتى السنتين
يستدعى المريض بعد 4 ـ 6 أسابيع يمكن أن تكون قد انحلت بسوائل الأنسجة الملتهبة حول الذروة في هذه الحالة يعاد الحشي مرة أخرى ويتم تبديلها في حال تناقص الكثافة الشعاعية ويستمر المريض بالمراجعة حتى يلاحظ التشكل

الذروي بشكل واضح شعاعياً عندها نلجأ إلى الترميم النهائي في حال :
1 ـ زوال الأعراض
2ـ تندب منطقة التخرب العظمي
3ـ جفاف حشوة ماءات الكالسيوم
4ـ إثبات وجود الجسر الذروي شعاعياً أو سريرياً

هناك عدد من المعاجين المستعملة في حشو الأقنية وتحريض الترميم الذروي مثل مسحوق ماءات الكالسيوم المتحد مع CMCP حيث يجب أن تمزج ماءات الكالسيوم مع CMCP بعد ذلك تكثف داخل القناة إلى بعد 2 ملم من الذروة مع تجنب الحشي الزائد

كذلك استخدم في بعض التجارب هلام ( الكولاجين ـ فوسفات الكالسيوم ) وأعطى ترميم كلسي ذروي أسرع من ماءات الكالسيوم لكن الموضوع ما زال بحاجة إلى دراسة ومهما كانت الحشوة المستعملة داخل القناة يجب أن يتم ترميم السن أو إغلاق الحفرة بمادة تمنع التسرب الحفافي

الخاتمــة ..

خاتمنا للأجزاء الخمسة المتعلقــة بطـب أسنان الاطفال اتمنا ان يكوفي ن الموضوع افاد الاعضاء الكرام ولو ببعض المعلومات وان شاء الله نكون قدمنا الموضوع بصورة تلقي بكم اخواني واخواتي بـمـنــتـــدايات .. همس القصيم

والرغــم من انها امراض تصب البالغيـن ايضـا الا انها بالاصـل هذا هـي الأمور التى تتعلق بالأطفال .. بصــورة عامــه
جــداً

اتمنا ان تكون وضحت لكم بعض الامور

وعلى الرغم من ان طب الأسنان الان اصبح علاجـه اسهل بكثير
ولكـن نجد بأنه من أكثر الأمراض شيـوعاً في العالم تقريباً

ارجوا ان نكون قـد وفقنا بتقــدم صورة عامه
للجمــيع

[/size]

موضوع جميل اوي يسلم الايادى ملف خاص بطب أسنان الأطفال 418312

» الحيل الذكية لإقناع الأطفال بالأغذية الصحية....
» صور أطفال زعلانين - زعل الأطفال
» الأطفال ومرض أنيميا الفول
» خمس أطعمة هي السر وراء ذكاء الأطفال
» أنشطة لتنمية الذكاء والبناء العقلي لدى الأطفال